В Собрание депутатов  

Известковского городского  поселения

                                                                                   от ____________________________

                                                                                  ______________________________

Уведомление

лица, замещающего муниципальную должность в муниципальном образовании «Известковское городское поселение» о возникновении личной заинтересованности при исполнении должностных обязанностей, которая привела или может привести к конфликту интересов

с_______________________________________________________________

(указывается Ф.И.О., должность, все известные сведения о физическом (юридическом) лице, с которым возник или может возникнуть конфликт интересов)

1. Личная заинтересованность при исполнении должностных обязанностей, которая приводит или может привести к конфликту интересов, возникла в результате

_________________________________________________________________ (указывается сущность предполагаемого или возникшего  правонарушения, дата, время, место, обстоятельства телефонный разговор личная встреча, почта и др.)

____________________________               ______________

(дата заполнения уведомления)                                                             (подпись)

--------------------------------------------------------------------------------------------------

отрывной талон

Уведомление принято от  _________________________________________________

«     »__________ 201__  г.   N ______

________________________________________________________________

(краткое содержание уведомления)

Ответственное лицо, принявшее уведомление

__________________________________

ФИО                                                            подпись